Диагноз
Диагноз ставят на основании жалоб больного, анамнеза и объективного исследования полости носа. Наличие гноя в среднем носовом ходе (под средней раковиной), который появляется вновь после вытирания и наклона головы кпереди с поворотом ее в противоположную исследуемой пазухе сторону, указывает на происхождение его из верхнечелюстной пазухи (симптом Заболоцкого—Десятковского— Френкеля). Облегчить отток гноя можно, смазав средний носовой ход сосудосуживающими средствами (3—5% раствор эфедрина или 2—3% раствор кокаина с адреналином), или отодвинув среднюю раковину к носовой перегородке (средняя риноскопия), или методом отсасывания гноя. Отсасывание можно произвести резиновым баллоном с оливой во время глотания воды, предварительно анемизировав средний носовой ход. После этого можно прибегнуть иногда к зондированию выводного отверстия верхнечелюстной пазухи. Вытекание гноя мимо введенного зонда будет с несомненностью указывать на гнойное поражение пазухи. Однако эти приемы не всегда ведут к положительным результатам. Поэтому наличие в среднем носовом ходе острых воспалительных изменений слизистой оболочки или гноя в одинаковой мере может быть отнесено к поражению как верхнечелюстной, так и лобной пазухи и передних клеток решетчатого лабиринта.
Для установления окончательного диагноза требуется ряд дополнительных данных, получаемых путем просвечивания придаточных пазух носа (диафаноскопия), рентгенологического исследования, пробного прокола с последующим промыванием верхнечелюстной пазухи. Диафаноскопия производится электрической лампочкой Геринга, которую в темном помещении вводят в рот больного; при смыкании губ больного можно видеть, как обе половины лица просвечивают красным цветом одинаковой интенсивности. В случаях, когда имеются изменения в верхнечелюстной пазухе, соответствующая сторона лица будет затемнена, зрачок не светится и в глазу на пораженной стороне ощущения света у больного не будет, в то время как в норме исследуемый испытывает ощущение света в обоих глазах и оба зрачка будут ярко-красного цвета. Если получается разница в силе освещения обеих половин лица, то это может дать некоторые указания на поражение верхнечелюстной или решетчатой пазухи на затемненной стороне. С помощью этой же лампочки, надевая на нее металлический колпачок-гильзу с собирательной линзой и прикладывая ее к внутреннему углу глазницы, можно определить состояние лобной пазухи. Рентгеновский снимок придаточных пазух носа прежде всего позволяет судить о наличии пазух (иногда они могут полностью отсутствовать), их размерах и объеме. Чем больше объем пазух, тем резче бывает выражено просветление или так называемая пневматизация (воздушность) ее. Нарушение пневматизации, обусловленное патологическим процессом (серозный или гнойный экссудат), выражается на рентгенограмме затемнением, возникающим вследствие задержки лучей более плотной, чем воздух, средой. На этом основании Удается определить наличие экссудата в пазухах, особенно в тех случаях, Когда, правда, нечасто, бывает виден его уровень, и у некоторых больных распознать утолщение слизистой оболочки или полипы.
При трактовке рентгенограммы следует учитывать различие в величине пазух при сравнении одной и другой стороны. Так, малая по объему пазуха и в норме кажется менее прозрачной, а большая даже при патологическом состоянии может казаться мало затемненной. Данные, полученные при просвечивании как гайморовых, так и лобных пазух, не могут иметь абсолютной диагностической ценности. Неодинаковая величина пазух с обеих сторон, разница в толщине их костных стенок и не так уж редко встречающиеся другие анатомические варианты, как полное отсутствие лобных пазух, несколько снижают ценность этого метода исследования. Если в результате предшествовавших исследований не представляется возможным установить диагноз, то производит пробный прокол и промывание верхнечелюстной пазухи.
Пробный прокол челюстной пазухи может быть произведен через нижний или средний носовой ход или через зубную лунку удаленного больного зуба. Для пробного прокола через нижний носовой ход пользуются специальными шприцами и иглами (Лихтвица, Куликовского и др.); наиболее же простым инструментом является игла для спинномозговой пункции длиной 8—10 см. Проколу предшествует тщательная анестезия нижнего носового хода путем повторного смазывания 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина с адреналином, особенно в верхних отделах, у самого прикрепления нижней раковины. Анемизировать следует также и средний носовой ход.
Если пункция удалась, то после некоторого сопротивления чувствуется внезапное проваливание иглы в пазуху. Легкими рычагообразными движениями испытывают, свободен ли конец иглы в пазухе; если нет, то иглу несколько извлекают назад. После прокола вначале пробуют отсосать содержимое и после этого при слабом давлении вливают промывную воду. Предварительное отсасывание имеет то преимущество, что таким путем может быть обнаружено серозное содержимое большого полипа или зубной кисты, в то время как при промывании серозная жидкость смешивается с промывной водой и остается не обнаруженной. Если игла находится выше уровня жидкости или имеется густой гной, то отсасывание будет отрицательным. При наличии в пазухе гноя промывная жидкость получается молочно-мутной или к ней примешивается гной в виде отдельных комков. В других случаях вначале появляется чистая жидкость, а затем по мере разжижения содержимого пазухи — комки чистого гноя или слизи. Если при достаточном промывании жидкость все время остается чистой, результат необходимо считать отрицательным. Остаток жидкости удаляют из челюстной пазухи осторожным вдуванием воздуха. Предварительное вдувание воздуха до промывания из-за опасности воздушной эмболии, которая может повести к слепоте или даже смертельному исходу, следует запретить. Отрицательный результат промывания еще не указывает на нормальное состояние пазухи, так как не исключена возможность негнойного поражения пазухи (отечно-катаральная и полипозная форма). В результате пробного прокола челюстной пазухи могут возникнуть серьезные осложнения.
Ошибки и осложнения при пробном проколе челюстной пазухи могут явиться следствием анатомических особенностей — аномалиями толщины и расположения костных стенок, а также рядом других обстоятельств. Основные причины возможных неудач и осложнений при проколе челюстной пазухи следующие:
а) игла проникла глубоко до соприкосновения с противоположной
стенкой; тогда иглу следует немного оттянуть обратно и опять возобно
вить промывание. В отверстие иглы попали кусочки кости (игла без
мандрена), частички мягких тканей, плотной слизи; тогда иглу прочища
ют мандреном и, если это не помогает, удаляют и производят новый
прокол;
б) в некоторых случаях при обычном давлении жидкость идет плохо.
Это может зависеть от воспалительного сужения выводного отверстия, поэтому, делая прокол в нижнем носовом ходе, не следует забывать анемизировать и средний носовой ход. Недостаточным будет поступление жидкости и тогда, когда кончик иглы находится в утолщенной слизистой оболочке. Если осторожные легкие движения иглы вглубь и обратно не улучшают положения, прокол нужно повторить;
в) наиболее частыми осложнениями прокола являются эмфизема мягких тканей щеки или клетчатки глазницы и век. Это осложнение обусловлено тем, что игла проходит через медиальную (носовую) и наружную стенку челюстной пазухи и инъецированные в мягкие ткани щеки воздух или жидкость вызывают эмфизему или инфильтрат (так называемый щечный прокол), в результате чего немедленно появляется болезненная отечность щеки.
К более редким осложнениям относятся абсцесс или флегмона орбитальной клетчатки (при патологической узуре или повреждении иглой глазничной стенки пазухи). Глазничные осложнения возникают чаще всего при проколе через средний носовой ход. Редкое и тяжелое осложнение — воздушная эмболия. Она является следствием попадания воздуха во вскрытые кровеносные сосуды между слизистой оболочкой и надкостницей. Это осложнение встречается при пункции малых пазух с толстыми стенками. Игла при этом не прокалывает, а лишь оттесняет слизистую оболочку пазухи или носа. В зависимости от попадания воздуха в те или иные органы, а также от количества его и быстроты введения могут возникнуть нарушения зрения, потеря сознания, судороги, парезы и параличи и даже смерть (при попадании большого количества воздуха в сердце). Важнейшей профилактической мерой является отказ от продувания пазухи как до, так и после ее промывания.
Поэтому показания к пробному проколу должны быть достаточно обоснованы всем ходом предшествовавших исследований.
|
